腹診

第一節(jié)腹診的理論依據

腹部為陰海，內納五臟六腑，為水谷之鄉(xiāng)、氣血之源，又是全身經氣最集中的部位，可謂全身之陰府，五臟六腑之宮城。

任脈、沖脈、足少陰腎經、足厥陰肝經、足太陰脾經、足陽明胃經、陰維脈、陰蹺脈、帶脈等經脈主要循行于腹。其余手太陰肺經“起于中焦，下絡大腸”，手陽明大腸經“下膈，屬大腸”，手少陰心經“出屬心系、下膈絡小腸”，手厥陰心包經“下膈，歷絡三焦”，手少陽三焦經“下膈、循屬三焦”，足少陽膽經“貫膈、絡肝、屬膽”，這些經絡又皆起于腹和止于腹，即十二經脈中除足太陽膀胱經外都和腹有直接聯(lián)系，奇經八脈中除督脈及陽蹺、陽維脈之外，也都和腹有直接聯(lián)系。因此，腹部為全身經脈循行最多，穴位分布極密的部分。

因手足三陰經及任脈皆循于腹，故腹部為陰脈之海，主候陰氣的盛衰。腹部十二募穴內通五臟六腑，為窺視臟腑之孔道，腹部募穴通過內氣與背俞相通應，在診斷時，二者必須互參，所謂“審募而察俞，察俞而診募”是也。

此外，腹部經穴密布，其中還有神闕、氣海等要穴，為視察內臟，尤為候脾胃沖任的要地。因此，腹部是窺視人體內臟的一個重要哨所，《靈樞·脹論》曰：“胸腹臟腑之廓也”。

第二節(jié)腹部部位分布

腹位于身體前部，上連胸，下接股，側臨肋，后有背，其性屬陰，內藏脾、胃、腎、膀胱、大腸、小腸、女子胞等臟器，為內在臟器的屏障和宮城，有保護臟腑的作用。腹部大體分為心下、胃脘、大腹、小腹、少腹五部分。劍突下方稱心下，上腹部相當于胃脘。臍周為大腹，下腹部系小腹，小腹兩側為少腹(見圖9—1)。心下、胃脘、大腹部又名中焦，內居脾、胃；小腹、少腹部位又名下焦，內居腎、膀胱、大腸、小腸、女子胞等臟腑。雖各自的位置不同，但其氣皆匯聚于腹，有濡腹?jié)櫢怪Α２⑶?，通過經絡的聯(lián)系，溝通了內在臟腑與外腹的聯(lián)系，使腹部不同的區(qū)域，又分屬不同臟腑(見圖9—2)。因此臟腑靠腹護衛(wèi)，腹賴臟腑生化氣血充養(yǎng)，內外一體，相互依存，維護人體的正常生命活動。因為臟腑在腹內的分布各有一定位置，且與體表相對應，加之經絡的內外循行聯(lián)系，所以臟腑經絡發(fā)生病變，必在腹的一定部位有所反映。

圖9—1腹部分區(qū)圖圖9-2外腹內臟相應圖

第三節(jié)腹部經穴診病

臟腑在腹部的募穴，常被選作為相應臟腑在腹外定位之用。如中脘與胃，其左為胃體，右為胃竇、幽門(在中脘與右梁門之間)，右日月與膽，右期門與肝，左章門與脾。其它如巨闕與膽管，天樞與小腸，大橫、腹結與結腸，歸來與子宮附件等等，均能反映有關腹內臟腑的癥狀。在臨床中若按壓患者的腹部這些穴位，如出現(xiàn)壓痛則表明與其相應的臟器可能有玻

1．梁門穴為足陽明胃經之穴，位于上腹部，臍上四寸，中脘旁二寸(見圖9-3)。

在按壓梁門穴時，如左側梁門部脹痛多見于胃體胃炎和慢性萎縮性胃炎。若右側梁門脹痛為胃竇炎、球部潰瘍、胃粘膜脫垂。

胃粘膜脫垂癥，當其胃粘膜脫垂后嵌入球部時，望診可發(fā)現(xiàn)右梁門穴處略飽滿，切腹時可觸及一軟性團塊。

2．中脘穴為任脈之穴，胃的“募穴”，位于臍上四寸(見圖9—3)。若中脘穴壓痛，多見胃小彎潰瘍。

3．鳩尾穴為任脈之“絡穴”，位于劍突下，臍上七寸(見圖9—3)。臨床腹診若見鳩尾穴至中脘間空虛陷癟多見于胃下垂。

4．日月穴與巨闕穴為足少陽膽經的“募穴”，位于期門穴直下1肋；巨闕穴：為任脈之穴，心的“募穴”，位于臍上六寸(見圖9—3)。

膽道蛔蟲癥上腹痛劇烈，鉆鉆如頂撞，呼號汗出。腹診時，右日月穴至巨闕穴連線上均有壓痛，在巨闕穴處壓痛尤為明顯，但無肌衛(wèi)現(xiàn)象。經治后自覺癥狀消失，巨闕穴無壓痛者為蛔蟲已退至腸腔，如癥狀未消失則應繼續(xù)治療。如個別伴有上腹痛向左放射，并伴肌衛(wèi)現(xiàn)象，應注意并發(fā)胰腺病變；如巨闕穴壓痛消失而右日月穴有壓痛，應考慮膽囊有繼發(fā)病變。此外，右側日月穴壓痛還可診為膽囊炎或膽石癥。

5．歸來穴為足陽明胃經穴，位于臍下3寸，旁開2寸(見圖9—3)。按壓歸來穴處若有壓痛，伴有帶下者多為附件炎。

腹部經穴的診病，除上述外，京門穴主腎臟病變，中極主膀胱病變；氣海、丹田亦可診斷腎臟病變。在按壓穴位時，除有疼痛反應，還可觸及結節(jié)或條索狀物，均為疾病反應，根據穴位所在就可做出相應的診斷。

圖9—3腹部經穴分布圖

第四節(jié)腹部全息診

腹部全息法，是將全部人體的內臟投射到腹部上，而形成若干個與內臟相對應的區(qū)域，腹的各個分區(qū)與內臟息息相關，當人體內臟發(fā)生病變后就會反映在腹部相應部位。在診察腹部時，按壓其中的某個區(qū)域，如出現(xiàn)疼痛及不適感，則表示其相應的臟腑可能有病，按之疼痛頓減者為虛，加劇者為實。其臟腑在腹部的分布，如圖9—4。

圖9-4腹部全息自診圖

第五節(jié)常見腹證與診法

本節(jié)所論述的腹證，是以《傷寒論》為理論依據，介紹臨床所常見的12種腹證。這些腹證診察的方法對指導臨床有重要作用。

一、常見的腹證

正常人的腹部無膨滿、緊張，心下部舒適，少腹肌張力適中，肌肉和皮膚不分離，無硬結腫塊、動悸、壓痛等。另外，日本式腹診的另一特色是腹部征象與患者自覺癥狀融合在一起，腹診時若為診察者所洞察，正確選定處方，便可達到預定的療效。例如，心下痞硬，首先是自覺心下部堵塞不適，這完全是自我感覺，亦即是腹診上的心下痞證，若為心下痞硬，腹診時，手指則應在心下部位探索到像有彈力性般的抵抗感才是。臨床上心下痞單獨存在時與心下痞硬，在選方用藥上是有區(qū)別的。還有一些腹證純?yōu)楦共孔杂X的證候。例如奔豚，其理論來自《金匱要略》奔豚湯證治。日本腹診對奔豚證記述謂：奔豚起自少腹，奔豚氣上沖心下，有材料記述奔豚氣還可上沖咽部，但都是自我感覺，如診者察明患者的這一奔豚上沖之腹證，用桂枝加桂湯可以治愈。

在病理情況下常見腹證有以下幾種：

1．胸脅苦滿胸脅苦滿是患者兩季肋區(qū)出現(xiàn)的一種自覺充滿感，而他覺癥狀是：診時(如圖9-5)，診者拇指自季肋下向胸腔內上方按進去，則有明顯抵抗感。同時患者感到氣短、痛苦加重。胸脅苦滿可于兩側同時出現(xiàn)，也可在一側單獨出現(xiàn)，但多見于右側。該項腹證被認為是肝膽經的病變，是用柴胡湯一類方劑的指證。

圖9—5胸脅苦滿示意圖

2．攣急指腹肌，特別指腹直肌的攣急，這是腹壁深層拘攣而被觸到的一種狀態(tài)，故統(tǒng)稱為里急。攣急是人體內部的變化在腹直肌或腹肌上的反應。

腹直肌攣急，即腹診時在臍兩側撫摸到猶如按琴弦一樣的感覺。日本東洞一派醫(yī)家稱腹直肌攣

急現(xiàn)象似二木棒，可見腹直肌攣急時出現(xiàn)的程度是很明顯的(見圖9—6)。無腹直肌攣急，腹部軟而無力，但腸管蠕動亢進，所謂“皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”也屬腹肌拘攣或里急。此種狀態(tài)，即使伴有便秘等癥狀，也禁用瀉下藥，常用小建中湯、大建中湯以緩解攣急。

圖9—6腹直肌攣急示意圖

3．心下痞及心下痞滿于心下部位，如以劍突下端為頂點，連接兩側乳線與季肋弓交叉兩點之線為一等邊三角形，該部位的腹證特點為心下痞。

心下痞為自覺癥狀，即心下部位有痞塞不適，但觸摸時觸不到心下部的抵抗感或壓痛感覺。心下痞滿多為虛證，常選用人參湯之類的方劑，臨證亦可選用苓桂術甘湯、半夏厚樸湯等治療。

4．心下痞硬心下痞硬的部位同心下痞，只是心下痞硬有心下部的腹直肌緊張。腹診時，拇指除外，四指并攏，在心下部位探索，一般有彈性抵抗感時，但無壓痛者便是(如圖9—7)。心下痞硬可單獨出現(xiàn)，也可能與胸脅苦滿同時出現(xiàn)，亦多出現(xiàn)于邪在半表半里時，有虛實之分。虛證較明顯可用三瀉心湯加減，若伴胸脅苦滿與柴胡湯類方合并化裁。

診斷心下痞硬時，應注意以下三點：①皮下脂肪多者(如中年婦女)有時腹壁表面較柔軟，沒有抵抗，但深部有抵抗亦為心下痞硬。②因腹壁未自然放松，腹直肌緊張似乎有心下痞硬，但仔細檢查可發(fā)現(xiàn)腹直肌如板樣痙攣，可讓患者屈膝，使腹直肌松弛后再行診察，即可鑒別。③范圍廣至臍周圍有膨滿抵抗者，不是心下痞硬，應按腹?jié)M證論治。

圖9-7心下痞硬示意圖

5．心下支飲為心下部聞及振水音的一種腹證。若以指掌摸心下，稍用力即聽到水聲，指掌似摸暖水袋一樣的感覺(見圖9—8)?；颊咝南轮э嫗槲覆砍ＭＫ疂?，多為虛證，可選用苓桂術甘湯一類方劑。

圖9-8心下支飲示意圖

6．腹?jié)M腹?jié)M為一種自覺癥狀或他覺的全腹部膨滿狀態(tài)。有虛實之分，如《金匱要略》云：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之”。但僅憑痛與不痛還不能正確判斷虛實，實者腹?jié)M充實、緊張，用力按壓腹壁有底力。一般臨床繪制的腹?jié)M醫(yī)案腹圖(見圖9-9)。虛證腹?jié)M腹壁張力低或腹壁松弛，或緊張但按之無底力。腹壁雖軟弱，但有底力為實證，相反腹壁硬，但無底力者屬虛。腹?jié)M便秘者多實，腹?jié)M腹瀉者多虛，伴有腹水者多為虛證。虛證者可選用桂枝加芍藥湯、四逆湯、小建中湯等。實證可選用大承氣湯或大柴胡湯、茵陳蒿湯等。下后虛滿者用厚樸半夏甘草人參湯。

圖9—9腹?jié)M示意圖

7．心下支結心下支結為上腹部腹直肌的攣急，支撐心下的一種癥狀(見圖9—10)。觸診可有緊張感，下腹部柔軟。該類腹證一般可選用柴胡與芍藥合劑，如柴胡桂枝湯之類。

圖9—10心下支結示意圖

8．胸腹動悸動悸系腹動脈搏動而顯現(xiàn)出來的一種跳動，體瘦者在腹診時易從腹部表面望到，并可通過指掌感到一種腹部他覺癥狀。如果診者感覺不到，僅患者自我感覺到的則叫悸，即自覺心跳不安的感覺。動悸的部位因病情而異，如有心下悸、臍下悸、腎動悸等(如圖9—11)。

圖9—11胸腹動悸示意圖

正常人動脈的搏動位于腹底，其程度使人感覺不到，病理情況下就會產生自覺或他覺的動悸。動悸均為虛證，對發(fā)汗、催吐、攻下均屬禁忌。動悸部位不同，用方亦不同，如心中悸用炙甘草湯；心下悸用茯苓甘草湯、苓桂術甘湯；臍下悸用五苓散；臍旁悸用補中益氣湯、八味丸等。

9．少腹?jié)M及少腹硬滿下腹部的膨滿叫少腹?jié)M，同時有抵抗感者叫少腹硬滿(如圖9-12)。少腹?jié)M有自覺與他覺之分或自覺與他覺都出現(xiàn)的。自覺與他覺均出現(xiàn)者，多為虛證。少腹硬滿還有水證和血證之分，水證者小便不利，血證者小便自利?！秱摗分^：“少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也”。

圖9—12少腹?jié)M及少腹硬滿示意圖

10．小腹拘急和小腹弦急小腹拘急和小腹弦急均屬下腹部拘攣癥狀，可見到腹直肌從臍下至恥骨聯(lián)合附近痙攣(見圖9—13)。這種癥狀可見于下焦虛證。

小腹拘急和小腹弦急雖屬同類，但后者在發(fā)病程度上較前者為重。

圖9—13小腹拘急與小腹弦急示意圖

11．少腹急結少腹急結可見于少腹左側，觸之如條索狀，對于擦過性之壓力有急迫性疼痛(見圖9-14)。該腹證多見于女性。腹診時讓患者伸直兩腿，用手指尖輕輕地觸及皮膚，然后迅速從臍旁擦過樣移向髂窩。如有少腹急結證，患者就會突然感到疼痛而曲膝，即使是意識不清的患者也會皺眉，并努力避開醫(yī)生的手。僅用力按壓時產生的疼痛并不是少腹急結，例如菌痢所致的乙狀結腸痙攣疼痛就不能認為是少腹急結癥。少腹急結是瘀血的體征，一般都是選用桃核承氣湯治療。

圖9—14少腹急結示意圖

12．小腹不仁小腹不仁為小腹麻痹之意，并有無力空虛感。小腹不仁也如小腹拘急，亦為腎虛的一種體征，即腎虛元氣不足的腹證。不仁又為感覺不靈及功能障礙的意思，所以，截癱、昏迷病人或腹部手術后大小便功能未恢復等，亦屬于小腹不仁的性質，(見圖9—15)。

圖9—15小腹不仁示意圖

二、腹診的方法

腹診時，需先解開患者衣衫，使其仰臥于檢查床上，兩下肢伸展開，上肢放在兩脅或輕輕放在胸前，此時應使患者胸腹處于相對靜止狀態(tài)，全身肌肉放松。枕頭不宜過高或過低，使頭部略高于軀體，枕頭過高或過低往往會改變腹壁的緊張程度。醫(yī)者站于患者左側(或右側)進行。隨著腹診進行，如因腹肌緊張聽不到胃部的振水聲時，為使腹肌放松可讓患者屈膝后進行診察。有時為了檢查心下部及脅肋部的腹證而采取坐位。

腹診時，醫(yī)者的手不應涼，也不要突然用力按壓，特別對腹痛及神經過敏患者，以免引起腹肌緊張。一般常用的腹診手法有以下兩種：

1．伏手壓按法醫(yī)者以右手掌伏于患者胸腹，五指微浮起，先徐徐撫摸胸上二三次，然后轉向腹部。診時手掌輕輕隨患者呼吸進行，無阻其氣，再漸重壓，左旋右還，候胸腹內之靜躁，診肌膚滑澀潤燥。診者用右手還是左手腹診，對腹診本身無大影響，主要隨診者本人的習慣而定。

2．三指深按法醫(yī)者以右手食、中、無名指之腹側，微微按腹皮，審候凝滯、結聚。若深按有結聚，宜辨大小以及疼痛與否，如按有微小之征，再以中指探按之；或以三指直立深探，以察腹底之候。

《傷寒論》腹診研究

《傷寒論》中之腹診，內容豐富，其意義不僅限于寒熱虛實之辨別，更著眼于揭示疾病發(fā)生發(fā)展之趨勢，具有重大的臨床指導價值。其理論淵源，一是漢末戰(zhàn)亂時期胃腸疾病的多發(fā)，促使仲景十分重視腹診研究；一是漢以前醫(yī)家豐富的腹診經驗總結。其理論基礎，源自中醫(yī)整體觀念，所謂“有諸內，必形諸外”是也。胸腹者，臟腑之外廓也。五臟六腑，無所不包，而人身之疾病，多以臟腑為主宰。以胸腹脅肋與臟腑經絡之生理聯(lián)系，必能反映內在臟腑疾病之病因病機，為臨床診斷提供可靠依據。

一.腹診的范圍界定

腹診是運用望、聞、問、切四種方法觀察胸腹部情況的一種診斷方法，而尤以切診為其重點。

就其診察范圍而言，腹診并不局限于腹部，而同時包括胸部，即凡身體軀干部之前側，皆屬腹診診察之范疇。故有關腹診的癥象，常統(tǒng)稱為胸腹癥象。

根據《傷寒論》所述，其腹診所涉的部位，主要包括胸、胸下、心下、胸脅、脅下、腹、臍、少腹等。

（1）胸脅部位，包括前胸與兩側脅部，其位對應于胸廓肋骨所包之處，內含心肺肝膽，又為三焦分部。

（2）心下部位，劍突下之中上腹部，即鳩尾至中脘部位，橫膈、脾胃、肝膽、腸道，是其四維也。更確切地講，其體表定位當為：以劍突下端為頂點，連接兩側鎖骨中線與肋弓緣交叉點而形成的一等邊三角形區(qū)域。其有言“胸下”者，實亦心下之部也。

（3）大腹部位，相當于兩肋下緣連線至兩髂上緣連線間所屬分部，以臍為其中心，為脾胃之居處。

（4）少腹部位，仲景所論是概言小腹部位，即兩髂上緣連線以下至盆腔前緣以